血糖控制目标

• 成年T2DM患者
  • FPG控制目标：4.4 - 7.0mmol/L
  • 非FPG控制目标：<10mmol/L
• 老年糖尿病患者（≥65岁）
  • 分层管理
  • 个性化血糖控制目标

胰岛素治疗适应证

• 1型糖尿病：确诊即开始胰岛素治疗
• T2DM
  • 联合治疗3个月血糖未达标（HbA₁c ≥ 7%）
  • 新确诊伴显著高血糖症状
  • 急性并发症（DKA、HHS）
  • 严重慢性并发症或应激情况
  • 严重肝肾功不全有口服药禁忌
• 妊娠期糖尿病：运动无法控制时用胰岛素
• 其他类型糖尿病：胰腺切除或继发疾病所致
• 其他情况
  • 辅助治疗：口服药或GLP - 1RA效果不佳时
  • 强化治疗：短期内强化血糖管理
  • 替代治疗：β细胞功能严重衰退时

胰岛素的分类及其特点

• 餐时胰岛素
  • 短效人胰岛素
  • 门冬胰岛素
  • 赖脯胰岛素
  • 谷赖胰岛素
• 基础胰岛素
  • 中效人胰岛素
  • 长效胰岛素
  • 甘精胰岛素U100
  • 甘精胰岛素U300
  • 地特胰岛素
  • 德谷胰岛素
  • 依柯胰岛素
• 基础胰岛素／GLP - 1RA固定比例复方制剂
  • 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液
  • 甘精胰岛素利司那肽注射液I / II
• 预混胰岛素（含类似物）
  • 预混人胰岛素（30R、70/30、40R、50R）
  • 门冬胰岛素30
  • 门冬胰岛素50
  • 赖脯胰岛素25
  • 赖脯胰岛素50
• 双胰岛素类似物：德谷门冬双胰岛素

起始胰岛素治疗方案

• 起始时机
  • 新诊断T2DM严重高血糖症状、酮症或DKA
  • 难排除1型糖尿病
  • 调整生活方式和足剂量口服药治疗3个月后HbA₁c仍≥7.0%
  • 新诊断T2DM无明显原因体重显著下降
• 起始选择
  • 基础胰岛素
  • 预混胰岛素（含类似物）
  • 双胰岛素类似物
  • 基础胰岛素／GLP - 1RA固定比例复方制剂
  • 短期胰岛素强化治疗

各类胰岛素治疗方案细则

基础胰岛素

• 适用人群
  • 使用口服降糖药3个月未达标（ $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 7.0%$ ）的T2DM患者，联合皮下注射
  • 新诊断严重高血糖（ $FPG>11.1mmol/L$ 或 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}>9.0%$ ）或有高血糖症状的T2DM患者
  • FPG控制不佳、难规律进餐或低血糖风险高者，尤其是老年患者
• 使用方法
  • 日制剂：每日1次，初始0.1 - 0.2U/kg， $\mathrm {HbA}{1\mathrm {c}}>8.0%$ 可0.2 - 0.3U/kg， $\mathrm {HbA}{1\mathrm {c}}\geq 9%$ 或 $\mathrm {BMI}\geq 25\mathrm {kg}/\mathrm {m}^{2}$ 用0.3U/kg，每3 - 5天调1 - 4U，最大0.5 - 0.6U/kg
  • 周制剂：依柯胰岛素每周1次，起始70U，FPG未达标（4.4 - 7.0mmol/L）增20U，达标不变，低于目标减20U，3个月未达标考虑改方案

预混胰岛素（含类似物）

• 适用人群：餐后血糖高于餐前、饮食规律，经生活方式和高剂量口服药治疗后 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 7%$ 的T2DM患者
• 特点
  • 预混人胰岛素：含人胰岛素和中效胰岛素（NPH），30R和70/30含30％人胰岛素，40R含40％，50R含50％，注射后30min内进食含碳水化合物食物
  • 预混胰岛素类似物：门冬胰岛素30和50、赖脯胰岛素25和50，餐前即刻注射
• 使用方法
  • 每日1次：初始0.2U/kg，晚餐前皮下注射，每3 - 5天调量， $\mathrm {FPG}\geq 10.0\mathrm {mmol}/\mathrm {L}$ 增4U， $\mathrm {FPG}\geq 7.0\mathrm {mmol}/\mathrm {L}$ 增2U
  • 每日2次：初始0.2 - 0.4U/kg，按1:1分早餐和晚餐前注射，依FPG和晚餐前血糖调量，错过注射不补针

双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素）

• 适用人群
  • 生活方式和口服药联合治疗3个月后 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 7.0%$ 的T2DM患者
  • 用基础或预混胰岛素每日1次治疗血糖未达标、频发低血糖、不想增加注射次数或需灵活注射时间者
• 使用方法：初始0.1 - 0.2U/kg或10U，主餐前注射，体重超标或 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 8.0%$ 用高起始剂量，每日1 - 2次，漏注射处理不同，未达稳态不调量，用“2 - 0 - 2”方案调量，FPG目标4.4 - 7.0mmol/L

基础胰岛素／GLP - 1RA的FRC制剂

• 适用制剂：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液、甘精胰岛素利司那肽注射笔
• 适用人群
  • 生活方式和足量口服药治疗3个月 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}$ 未达标者
  • 基础胰岛素治疗3个月 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}$ 未达标者
  • GLP - 1RA治疗3个月 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}$ 未达标者
  • 基础胰岛素结合GLP - 1RA或多次胰岛素注射想减注射频率者
  • 短期胰岛素强化治疗纠正严重高血糖部分患者
• 使用方法
  • 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液：口服药患者起始10剂量单位，从含基础胰岛素或GLP - 1RA治疗转换用16剂量单位，最大48剂量单位，根据FPG调量，可任意时间注射，建议固定时间
  • 甘精胰岛素利司那肽注射液：根据既往甘精胰岛素剂量选注射笔，餐前1h内注射，每日1次，根据FPG调量，不超GLP - 1RA最高推荐量

短期胰岛素强化治疗

• 适用人群
  • 新诊断 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 9.0%$ 或 $\mathrm {FPG}\geq 11.1\mathrm {mmol}/\mathrm {L}$ 伴高血糖症状的T2DM患者
  • 用1 - 2种口服降糖药联合治疗仍显著高血糖甚至酮症患者
• 使用方法
  • 胰岛素餐时方案联合基础方案（“三短一长”）：初始总剂量0.4 - 0.5U/kg，基础占一半，按需分三餐前，根据餐后和FPG调量，每1 - 3天调1 - 4U
  • 预混胰岛素方案：依据睡前和三餐前血糖调量，每3 - 5天调一次
  • 胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）：初始0.5 - 0.8U/kg，基础量0.1 - 0.3U/kg， $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 8.0%$ 用0.2 - 0.3U/kg，基础输注量占40% - 60%，分时段设速率，餐时量均分三餐前，根据血糖调量

起始治疗后的方案优化调整

• 基础胰岛素方案调整为基础胰岛素联合餐时胰岛素
  • 用药方案：每日1次基础胰岛素 + 餐时胰岛素1 - 3次，停胰岛素促泌剂
  • 适用人群：用基础胰岛素联合口服药和（或）GLP - 1RA超3个月，FPG达标但 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}$ 未达标者
  • 剂量设置与调整方案：基础剂量不变，餐时4U或0.1U/kg或基础的10%，也可按碳水化合物量算，先调基础再调餐时，餐后血糖增幅 $\geq 3.0\mathrm {mmol}/\mathrm {L}$ 调餐时，每1 - 3天调2 - 4U
• 基础胰岛素转换为预混胰岛素（类似物）
  • 用药方案：每日2次预混人胰岛素或2 - 3次预混胰岛素类似物
  • 适用人群
    • 每日2次：基础胰岛素联合口服药治疗， $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 7%$ 但FPG已达标者
    • 每日3次：每日2次预混胰岛素或类似物注射后 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}$ 仍未达标者
  • 剂量确定与调整方法
    • 每日2次：剂量均分早餐和晚餐前，根据血糖调量
    • 每日3次：早餐和晚餐前剂量不变，午餐前增2 - 4U或10％总量，可减早餐前2 - 4U，或0.2 - 0.4U/kg起始，按2:1:2分三餐前
• 基础胰岛素转换为双胰岛素类似物（德谷门冬双胰岛素）
  • 用药方案：每日1 - 2次德谷门冬双胰岛素
  • 适用人群
    • 每日1次：基础胰岛素治疗血糖未控理想者
    • 每日2次：基础胰岛素与口服药联合治疗3个月后 $\mathrm {HbA}_{1\mathrm {c}}\geq 7.0%$ ，至少两餐餐后血糖升高者
  • 剂量设定及调整方法
    • 每日1次基础胰岛素者，同剂量转每日1次德谷门冬双胰岛素，主餐前注射
    • 每日注射1次以上基础胰岛素者，同剂量转每日2次德谷门冬双胰岛素，早晚餐前注射

胰岛素剂型转换

基础胰岛素转换为基础胰岛素／GLP - 1RA的FRC制剂

• 药物方案：每日注射1次
• 适用人群：基础胰岛素治疗血糖未控需联合GLP - 1RA者；GLP - 1RA治疗FPG不达标需联合基础胰岛素者
• 剂量设定与调整：转换时总剂量不变，如从基础胰岛素10U和GLP - 1RA自由联合转德谷胰岛素利拉鲁肽注射液或甘精胰岛素利司那肽注射液10剂量单位每日1次皮下注射

基础胰岛素日制剂转换为基础胰岛素周制剂

• 药物方案：每周注射1次，药物为依柯胰岛素
• 适用人群：需基础胰岛素治疗的成人T2DM患者
• 剂量设定及调整：每日1次基础胰岛素末次给药后第2天首次给药；常规转换原日剂量x7（四舍五入至10单位整数倍）；需快速控糖首次注射追加50％额外剂量，后续回归常规周剂量

预混胰岛素（含类似物）转换为基础胰岛素联合餐时胰岛素

• 药物方案：每日1次基础胰岛素 + 3次餐时胰岛素
• 适用人群：预混胰岛素（含类似物）2 - 3次注射血糖控制不佳或常低血糖者
• 剂量设定及调整：预混胰岛素总剂量40% - 50％作为基础胰岛素初始剂量，其余三餐均匀分配

预混胰岛素（含类似物）转换为双胰岛素类似物

• 药物方案：每日1 - 2次德谷门冬双胰岛素
• 适用人群：预混胰岛素（含类似物）治疗血糖未达标且上调剂量后频现低血糖者
• 剂量设定及调整：每日1次预混胰岛素等剂量转每日1次德谷门冬双胰岛素；每日多次预混胰岛素总剂量不变分2次用德谷门冬双胰岛素；低血糖风险高者起始剂量降10% - 20％

基层T2DM胰岛素治疗转诊

紧急转诊（急诊）

• DKA或HHS：血糖显著升高（＞13.9mmol/L且伴酮症酸中毒或＞33.3mmol/L），有脱水、呼吸等症状
• 严重低血糖且纠正困难：意识等异常，补糖未缓解或反复，可能需胰高糖素或糖皮质激素
• 怀疑与胰岛素相关的严重过敏反应：局部反应如注射部位红肿等，可换胰岛素；全身反应如全身性荨麻疹等，需急救处理或转诊

尽快转诊（数天至数周）

• 胰岛素治疗血糖持续不达标：血糖波动大，多次调量未达标
• 出现中重度糖尿病并发症或合并症：如心血管、肾脏、视网膜、外周血管病变等
• 特殊人群：儿童和青少年、妊娠期或计划妊娠、老年人及衰弱患者[[citation:4836018</think_never_used_51bce0c785ca2f68081bfa7d91973934> </think_never_used_51bce0c785ca2f68081bfa7d91973934>
• 胰岛素超剂量使用：日总剂量＞200U或＞2U/kg，评估继发性糖尿病
• 其他复杂情况：心理问题、胰岛素治疗反应异常、特殊类型糖尿病

转诊前准备

• 记录病历：糖尿病病程、治疗方案、血糖监测等
• 主要检查结果：肝肾功能、电解质等
• 用药清单：所有用药
• 明确转诊目的：解决具体问题

特殊情况胰岛素应用

DKA或HHS患者

• 补液：积极补液，速度先快后慢，DKA初始2 - 4h 500 - 1000ml/h等渗盐水或平衡晶体溶液，HHS 24h补液6000 - 10000ml，第1小时1.0 - 1.5L
• 胰岛素：持续静脉输注，DKA每小时0.1U/kg，HHS每小时0.05 - 0.10U/kg，关注血糖调整输液速度

围手术期

• 治疗转换：口服降糖药无效或大中型手术患者转胰岛素治疗
• 方案制定：基础胰岛素联合餐时胰岛素，专科制定方案

妊娠期高血糖

• 治疗选择：饮食运动未控血糖考虑胰岛素，除二甲双胍外口服药不宜用
• 胰岛素类型：人胰岛素、速效和长效胰岛素类似物

老年糖尿病

• 药物选择：FPG和餐后血糖升高选预混胰岛素或联合方案
• 治疗调整：简化方案，疗效不明减少强化治疗，定期评估调整

合并感染

• 血糖控制：用胰岛素严格控糖
• 抗感染治疗：药敏结果换抗生素，早期足量联合足疗程
• 外科干预：必要时手术

胰岛素治疗注意事项

患者教育

• 消除恐惧误解：避免过度用胰岛素，理解早用好处
• 说明情况及监测：适用情况、注意事项、不良反应处理，加强血糖监测

胰岛素注射步骤

• 注射前：洗手，确认类型剂量，装笔芯，摇匀预混胰岛素，装针头
• 注射时：清洁部位，确定进针方式
• 注射后：针头滞留10s，盖针帽丢弃

胰岛素注射部位

• 注射要求：注入健康皮下脂肪组织，避免特定部位，用4mm笔形针头垂直进针，必要时提皮，换针头
• 建议部位：腹部、大腿、臀部、上臂特定区域
• 部位检查与轮换：避免脂肪增生区域，1个部位间距1 - 2cm，同一部位使用不超4周

血糖监测

• 监测方式：毛细血管血糖监测、CGM、HbA1c及GA测定
• CGM应用：提供全面血糖信息，推荐多数患者葡萄糖在目标范围时间＞70%，有应用限制

低血糖处理

• 低血糖界定：血糖＜3.9mmol/L
• 分级：1级3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；2级血糖＜3.0mmol/L；3级伴意识或行为改变
• 处理方法：征兆时测血糖摄入碳水化合物，严重者参照指南治疗

胰岛素保存

• 未启封：2 - 8℃，避免冷冻和直射，笔不放冰箱
• 开封后：室温（25 - 30℃），不同胰岛素有效期不同，缩短保存时间
• 旅行保存：避免极端温度和震动，高温用保温容器，坐飞机随身携带